Bakanlığın vatandaşa gönderdiği  söz konusu soru formunda yer alan sorular ise şöyle  ….

1-Sizinle arkadaşlarınız, aileniz, çocuklarınızın önünde alay ediyor mu?

2-Bazı arkadaşlarınızı görmenizi yasaklıyor veya engelliyor mu?

3-Sizi rahatsız eden isimlerle hitapta bulunuyor mu?

4-Eşyanızı kırdığı, yırttığı, parçaladığı oldu mu?

5-İstemediğiniz şeyler yapmanız için zorluyor mu?

6-Onunla sevişmek istemediğinizde veya cinsel birlikteliğinizde istediği şeyleri yapmadığınızda size kötü davranıyor mu?

7-Cinsel birlikteliğiniz sırasında canınızı yakan, sizi korkutan veya hiç hoşlanmadığınız şeyleri yapmanız için ısrarcı mı?

8-Bir kişinin eşine vurmasını, korkutmasını doğal karşıladığını söylüyor mu?

9-Ona karşı gelmeye veya farklı düşündüğünüzü söylemeye korkuyor musunuz?

10-Onun yanında kendinizi tedirgin, huzursuz ve ne söyleyeceğini bilmez hissediyor musunuz?

11-Her dakika ne yaptığınızı ve nerede olduğunuzu takip etmek istiyor mu?

12-Sizin müzik, giysi, dizi film gibi seçimlerinizi aşağılıyor mu?

13-İçkili olduğunda size karşı kolayca saldırganlaşıyor mu?

14-Size veya çocuklarınıza vurdu mu?

15-Sizi tehdit etti mi?

16-Sık, sık kendinizi ona karşı savunuyor musunuz?

17-Siz başka türlü düşünseniz de sizin ne diyeceğinizi, ne giyemeyeceğinizi o mu belirliyor?